Статьи

Введение.

Ежегодно в мире выявляют более 1 млн. новых случаев рака молочной железы, прогнозируя рост числа заболевших в 2010 году до 1,5 млн. В России рак молочной железы (РМЖ) занимает 1 место по частоте среди всех злокачественных новообразований у женщин: 20%. Смертность от РМЖ продолжает занимать первое место в структуре женской смертности от онкологических заболеваний и составляет 17,3%, при этом продолжая неуклонно расти [1]. Несмотря на показатели последних 5 лет, указывающих на стабилизацию заболеваемости РМЖ в возрастной группе от 20 до 49 лет (51:100.000), начиная с 2000 года, отмечена мировая тенденция к росту заболеваемости РМЖ в группе молодых женщин, в возрасте до 35 лет, т.е. рак «молодеет». В то же время отмечается тенденция к увеличению рождаемости среди женщин старше 30 лет. Следовательно, с каждым годом будет увеличивается число женщин, у которых РМЖ будет диагностирован во время беременности или лактации. Рак молочной железы (РМЖ) занимает 2 место по частоте после рака шейки матки среди всех злокачественных новообразований, диагностированных во время беременности. На сегодняшний день частота заболевания РМЖ составляет 1 случай на 3000 беременных женщин. 25% случаев заболевания встречается в возрасте до 45 лет, в активный репродуктивный период. В возрасте до 35 лет на фоне беременности РМЖ заболевают 14% женщин, в возрасте до 40 лет 11%, а в возрасте от 40 до 45 лет от 7,3 до 10%. Средний возраст беременных пациенток составляет таким образом 33 года (7,9,11,14).
В современной зарубежной научной литературе используется термин «PABC» (Pregnancy - Associated Вreast Cancer), «Рак молочной железы, ассоциированный (связанный) с беременностью» (РМЖСБ). Это понятие подразумевает три клинические ситуации, когда: 1) РМЖ диагностируется на фоне существующей беременности; 2) РМЖ диагностируется на фоне лактации; 3) РМЖ диагностируется в течение 1 года после завершения беременности (роды/ аборт).

Диагностика.

Трудности диагностики объективного (увеличение объема и изменение консистенции молочных желез, частота осложнений при лактации) и субъективного характера (психологическая «неготовность» к диагнозу злокачественной опухоли у больной и у врача) приводят к позднему выявлению опухоли у беременных женщин, лечение начинается при более распространенных стадиях болезни, чем в общей популяции больных. Резкое увеличение массы молочной железы во время беременности и лактации не всегда принимается в расчет врачом, наблюдающим беременность, и может быть расценено как нормальное физиологическое явление. Как правило, в 87,5% случаев опухоль в молочной железе определяют сами пациентки [7].
При этом характерными жалобами являются: обнаружение болезненных масс в молочной железе, «дискомфорт» в области соска (болезненность, покалывание, отечность). В 82% случаев пациентки самостоятельно выявляют опухоль в I триместре. Наиболее характерной жалобой у 95% больных является определение болезненных неоформленных масс в ткани молочной железы, часто сопровождающихся дискомфортом в области соска (болезненность, покалывание, отечность), изменение состояния всей молочной железы в виде асимметричного набухания и уплотнения, одностороннее увеличение лимфатических узлов. В 12% пациентки во время лактации обращали внимание на трудности кормления младенца. Во всех случаях ребенок отказывался от груди, в которой развивалась опухоль [9]. Подобная нечеткая симптоматика и возможность ее объяснения сопутствующими состояниями (беременностью или лактацией), позволяет пациентке не предпринимать активных попыток обратиться к врачу, а врачу в свою очередь, немедленно начать диагностические манипуляции. Как следствие,- поздняя диагностика болезни в неоперабельной стадии. В крупнейшем онкологическом центре США (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, Нью-Йорк) у 78,6% пациенток диагноз РМЖ был поставлен лишь после завершения беременности. При этом больше чем половина больных имела вышеперечисленные симптомы. В этом исследовании средний размер опухоли при постановке окончательного диагноза составлял 3,5 см [7]. В подавляющем же большинстве исследований, оценивающих степень распространенности заболевания на момент постановки диагноза, указывается, что средние размеры опухоли, выявляемые во время беременности, колеблются от 5-6 до 15 см, а распространенные формы РМЖ встречаются от 72 до 85%. В 20% случаев выявляются отдаленные метастазы [9]. Интервал от момента обнаружения опухоли пациенткой и началом лечения равном в среднем 2,5 месяца. При 1 месяц «задержки» в лечении повышает риск метастазирования в аксиллярные лимфатические узлы на 0,9%, а «задержка» в лечении на 6 месяцев увеличивает риск на 5,1%.
 Набор диагностических меропрятий при подозрении на рак молочной железы на фоне беременности и лактации ограничен. В связи с опасностью лучевого воздействия на плод исключаются радионуклиидные методы [10]. А гиперплазия ткани молочной железы, ее гиперваскуляризация, измененная консистенция снижают информативность рентгенологического метода маммографии на фоне беременности и лактации до 25% [2,6].
Ультразвуковое исследование является вариантом наиболее рекомендуемым при постановке диагноза «рак» у беременных и лактирующих пациенток. Ультразвуковой метод позволяет провести дифференциальный диагноз между кистозными и солидными образованиями у 97% пациенток [2]. Цитологическое и гистологическое исследование (пункция и биопсия) являются самыми достоверными и ценными методами диагностики. Однако, результат цитологического исследования у пациенток с существующей беременностью во многом зависит от опыта работы цитолога с аналогичными случаями. Гиперпластические изменения ткани молочной железы на фоне беременности и лактации потенциально могут приводить к ложноположительной (от 2 до 15%;) или ложноотрицательной цитологической диагностике РМЖ [15].
 Наиболее достоверным методом диагностики остается морфологическое исследование. Эксцизионная биопсия, выполняемая под местной анестезией, является «золотым стандартом» при любой неясной патологии в молочной железе. Современные «биопсийные иглы» позволяют выполнять эту процедуру с менее травматичным в психологическом отношении способом- диаметр проникающего элемента иглы не превышает 2 мм. «Сore»-биопсия, с последующим морфологическим исследованием «столбика» ткани позволяет получить достаточное количество материала для верификации диагноза. Традиционно используемые биохимические и иммуногистохимические методы исследования рецепторного статуса опухоли в данной группе больных нередко дают отрицательный результат. Изменение биохимических показателей крови, косвенно указывающих на возможное метастазирование, при беременности не показательны. Так щелочная фосфотаза (ЩФ) при беременности может увеличиваться от 2 до 4 раз. Аланин аминотрансфераза (АЛТ), аспартат аминотрансфераза (АСТ), лактат дегидрогеназа (ЛДГ) не изменяются и обычно находятся на уровне, существующем при беременности [10].

Дифференциальная диагностика.

20% опухолей, выявляемых на фоне беременности и лактации, составляет рак молочной железы, 80% диагностируемых образований являются доброкачественными. Врачу приходится проводить дифференциальную диагностику обнаруженных опухолевых масс с галактоцеле, маститом, фиброаденомой, листовидной опухолью, кистами, гиперплазией долек, липомой, гамартомой, лимфомой, саркомой и туберкулезом.

Лечение.

Лечебная тактика у больных с верифицированным раком молочной железы на фоне беременности зависит от ряда факторов: от желания пациентки сохранить беременность, от сроков беременности, от стадии и распространенности заболевания. Зачастую различное сочетание этих вариантов у одной больной заставляет рассматривать каждый клинический слeчай индивидуально. В последние годы все более обоснованной становится точка зрения о целесообразности радикального лечения не прерывая беременности. Сегодня большинство европейских и американских онкологов придерживаются мнения о возможности начать лечение больной